Desastre Quirúrgico

En ocasiones, nos encontramos con pacientes que tienen antecedentes de haber sido intervenidos quirúrgicamente de diversas patologías en los pies. Nuestra paciente de hoy, es una mujer de 67 años que ha sido intervenida reiteradamente del pie derecho. Hace aproximadamente 15 años fue intervenida de Hallux Valgus y Osteotomías de 2º, 3º y 4º metatarsianos por técnicas de cirugía abierta.

La paciente no sólo no mejoró, sino que por el contrario, comenzó a presentar alteraciones en el antepié que producían sintomatología dolorosa intensa que dificultaba una deambulación con normalidad. Detallamos los tratamientos quirúrgicos que le fueron realizados "intentando" solucionar dichas alteraciones:

1º Abordaje: Cirugía de H.A.V., Osteotomía elevadora en cuello quirúrgico de 4º MT y artroplastia de la articulación interfalángica proximal de 4º y 5º dedos.

2º Abordaje: Artroplastia de la articulación interfalángica proximal de 5º dedo con hemifalangectomía.

3º Abordaje: Osteotomía elevadora en cuello quirúrgico de 2º y 3º MT.

4º Abordaje: Exostosectomía distal de 3º dedo.

5º Abordaje: Osteotomía elevadora en cuello quirúrgico de 2º MT y Condilectomía dorsal de 1º MT.

6º Abordaje: Condilectomía dorsal de la falange proximal de 3º dedo.

Entre el 6º y el 7º abordaje, la paciente sufrió una Fractura por Estrés de 2º y 3º MT.

7º Abordaje: Recidiva H.A.V. (Se realizó Silver y Osteotomía en cuello quirúrgico de 1º MT) y Recidiva de la artroplastia de la articulación interfalángica proximal de 4º dedo.

Todas estas intervenciones fueron realizadas en un periodo de tiempo de 3 años. Les muestro el aspecto que tiene el pie después de todos los procedimientos quirúrgicos, momento en el que decide acudir a nuestra consulta para buscar una solución a sus múltiples alteraciones.

Radiografía Dorsoplantar

Vista Dorso-Plantar

A la exploración, podemos observar las cicatrices en el dorso del pie y una desalineación digital rígida severa. Existe una rigidez general en el antepié, no sólo de las articulaciones que impiden realizar una deambulación normal; si no que también existe una rigidez en las estructuras del tejido blando, debido a la fibrosis resultante de tantos procedimientos quirúrgicos. En la piel, tejido subcutáneo, musculatura y cápsulas articulares se ha desarrollado un exceso de tejido conectivo fibroso como consecuencia del proceso inflamatorio crónico que ha sufrido la paciente. Este es el motivo de que la paciente camine con un apoyo del pie "en bloque".

Al realizar una radiografía dorso-plantar, se objetiva la desaparición del espacio articular de la 1ª articulación metatarso-falángica, carece de movilidad, se trata de un hallux rigidus. También se aprecia una luxación de la articulación interfalángica proximal de 2º, 3º y 4º dedo que provoca una desalineación digital rígida.

Luxación de la 2ª y 4ª articulaciones metatarso-falángicas y se aprecian alteraciones de la morfología y calidad del tejido óseo a nivel metatarsal; como por ejemplo, la reparación de las fracturas por stress del 2º y 3º metatarsiano.

Desalineación Digital Rígida

A nivel plantar, observamos que el apoyo en el antepié se realiza principalmente a nivel de la 2ª y 3ª cabezas metatarsales y se aprecia una desaparición de la almohadilla grasa plantar. Esta es la zona , junto con 2º, 3º y 4º dedos en la que la paciente manifiesta un dolor exacerbado en bipedestación.

Vista Plantar

Nuestra recomendación, es realizar un tratamiento conservador basado en un soporte plantar a medida que ayude a un reparto de cargas más eficiente; el uso de ortesis de silicona blanda que ayude a acomodar la deformidad digital rígida y protegiéndolos de posibles traumatismos con el calzado y a la deambulación.

El cirujano debe tener un criterio propio, y debe ser riguroso a la hora de evaluar al paciente y plantear las distintas opciones de tratamiento. La indicación de una intervención requiere tener en cuenta el riesgo-beneficio quirúrgico para nuestro paciente valorado desde la experiencia o estudios previos, marcando unos resultados reales. 

Algunos autores asemejan la indicación quirúrgica a un traje a medida para el paciente y su enfermedad. Si existe un tratamiento menos cruento para la patología con resultado equivalente, debe elegirse aquel que con menos agresión se consigue el mismo resultado.

Para el cirujano experimentado, no es difícil indicar cirugías en patología comunes en su especialidad. La dificultad se presenta a la hora de decidir sobre pacientes complejos que se salen de los protocolo, estimar el riesgo quirúrgico sobre un procedimiento concreto o resolver casos de segunda opinión o que han sufrido tratamientos quirúrgicos previos.

Visión Frontal