Artritis Reumatoide Y Antecedentes Quirúrgicos como Causa de Alteraciones Musculo-Esqueléticas en el Pie

Solución de continuidad en el dorso del 5º dedo

Esta semana tratamos el caso de una paciente de 85 años de edad que acude a consulta por presentar dolor bajo la cabeza del 2º metatarsiano y solución de continuidad en el dorso del 5º dedo del pie derecho.

La solución de continuidad en el dorso del 5º dedo es muy superficial y ese debe al roce con el calzado.
Así que, pautamos curas diarias con povidona iodada, cubriendo la zona con un apósito que proteja al dedo hasta la curación completa.

Úlcera bajo la cabeza del 2º metatarsiano

A nivel plantar, la paciente presenta una úlcera Wagner tipo I bajo la cabeza del 2º metatarsiano rodeada de hiperqueratosis.

Se observa una posición de engarramiento de todos los dedos y, disminución y atrofia de la almohadilla grasa plantar.

Las alteraciones musculo-esqueléticas en el pie, se deben a que la paciente sufre artritis reumatoide, osteoporosis severa y antecedentes quirúrgicos que explican su situación actual.

Como antecedentes quirúrgicos, la paciente fue intervenida hace 3 años realizándose:

2ª, 3ª y 4ª Luxación metatarso-falángica

- H.A.V. (Técnica Keller-Brandes).
- 2º y 4º dedos en posición de garra rígidos (Artroplastia de la articulación interfalángica proximal de 2º y 4º dedos).
- Exostosis distal en 2º dedo (Exostosectomía distal por técnica mínimamente invasiva).

Al realizar una radiografía dorsoplantar en carga, se objetiva la luxación de la 2ª, 3ª y 4ª articulación metatarso-falángicas.

El 2º metatarsiano es el más largo de la fórmula metatarsal y se encuentra en posición de flexión plantar, lo que hace que la zona bajo la 2ª cabeza metatarsal se convierta en un punto de máxima presión. Este hecho, explica la aparición de la úlcera a nivel plantar.



La medicación actual que toma la paciente hace hincapié sobre la artritis reumatoide y la osteoporosis severa que padece:

• Prednisona. Es un corticosteroide que actúa a nivel celular disminuyendo la producción de sustancias que producen inflamación o alergia. Por su acción antiinflamatoria e inmunosupresora, se utiliza en el tratamiento de la artritis reumatoide.

• Bonviva 150 mg. (Ácido Ibandrónico) pertenece a un grupo de medicamentos denominados bifosfonatos que actúan selectivamente sobre el tejido óseo, inhibiendo la actividad osteoclástica; está indicado en el tratamiento de osteoporosis posmenopaúsica, previniendo el riesgo de sufrir fracturas.

• Hidroferol sol. oral 0.1 mg/ml (Calcifediol), se usa en el tratamiento de situaciones de osteopenia como los problemas óseos derivados de los tratamientos prolongados con corticosteroides. Promueve la absorción de calcio y regula la mineralización ósea.

• Calodis 1000 mg/880 UI (Carbonato de calcio - Colecalciferol) como coadyuvante a la terapia específica en el tratamiento de osteoporosis.

• Ixia Plus (Olmesartán medoxomilo - Hidroclorotiazida) en el tratamiento de la HTA.
• Venoruton 1000 (Oxerutinas), en el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica.
• Zaldiar 37,5 mg/325 mg (Tramadol - Paracetamol) aliviando los dolores crónicos que padece la paciente.
• Azopt (Brinzolamida), un colirio para disminuir la presión intraocular.

El tratamiento de la úlcera plantar consistió en quiropodias y fieltros de descarga de presión, consiguiendo el cierre de la úlcera. Por otra parte, procedimos a la toma de moldes de escayola para elaborar un soporte plantar que evite la recidiva del proceso.

Infección con salida de pus en 2º ded

1 mes más tarde, la paciente vuelve a acudir a consulta porque presenta dolor en el 2º dedo.

Observamos que la uña del hallux se ha enclavado en el lateral del 2º dedo, produciendo una solución de continuidad, y se ha complicado con un proceso infeccioso.

Vista frontal de la infección de 2º dedo

Pautamos curas diarias de la herida y antibioterapia oral: Ciprofloxacino 500 mg/12 horas y Dalacin 300 mg/8 horas. La infección remitió hasta la curación completa después de 2 semanas de tratamiento.

EVOLUCIÓN DEL PROCESO

Aspecto a los 5 días de tratamiento

Aspecto a los 5 días de tratamiento

Aspecto a los 7 días de tratamiento

Aspecto a los 7 días de tratamiento

Aspecto a los 10 días de tratamiento

Curación completa a los 14 días de tratamiento

Curación completa a los 14 días de tratamiento

La recuperación fue completa. Recomendamos a la paciente que acuda a revisiones periódicas una vez al mes, ya que la habilidad y los recursos a la hora de realizar cuidados en domicilio son muy limitados.

Verruga Plantar en 5ª Cabeza Metatarsal en Paciente Infantil

En el caso clínico de hoy, vamos a tratar una patología muy habitual en la consulta de podología, las verrugas plantares. Se trata de un niño de 10 años que presenta una verruga plantar de 5 meses de evolución, bajo la cabeza del 5º metatarsiano del pie izquierdo.

Verruga plantar bajo cabeza de 5º metatarsiano

Anteriormente, el paciente fue tratado por un dermatólogo mediante la aplicación de nitrógeno líquido.

El tiempo de espera entre una consulta y la siguiente con su dermatólogo era muy amplio; por lo que la verruga plantar no sólo no evolucionó favorablemente, sino que creció en tamaño y comenzó a producir sintomatología dolorosa que dificultaba que el paciente pueda realizar sus actividades de la vida diaria con normalidad.

Tratamiento con Ácido Nítrico al 70%

Comenzamos tratando la verruga plantar mediante la aplicación de una solución de ácido nítrico al 70%. Realizamos 2 aplicaciones a la semana, y cada una de ellas durante aproximadamente unos 20 segundos (previa limpieza de la hiperqueratosis que recubría la verruga).


Después de 2 semanas sin obtener los resultados deseados, nos planteamos cambiar el tratamiento por otro queratolítico de mayor potencia.

Vaselina salicílica y Ác. monocloroacético a las 72 horas

Optamos por utilizar vaselina salicílica al 60% y ácido monocloroacético en apósito oclusivo.


Es importante recordar al paciente que no debe mojar el apósito y que probablemente ocasione dolor, no en el momento de aplicarlo, pero si posteriormente.

A los 3 días acude el paciente a consulta para retirar el apósito oclusivo y aparece una flictena amplia en la zona donde se encontraba la verruga plantar.

Podemos observar un halo eritematoso consecuencia de la acción de la quemadura que producen los agentes queratolíticos.

Procedemos a desbridar la flictena y pautamos curas diarias en domicilio con povidona iodada, cubriendo la herida con un apósito estéril antiadherente. El paciente acude a revisión en 1 semana y observamos que el proceso de cicatrización evoluciona favorablemente sin visualizar restos de infección del V.P.H.

Desbridamiento de la flictena creada

Inicio del proceso de cicatrización

A las 2 semanas de la aplicación de vaselina salicílica y ácido monocloroacético, la cicatrización es completa. Procedemos a limpiar algunos restos del proceso de cicatrización y comprobamos la ausencia de verruga plantar.

Evolución del proceso de cicatrización

Limpieza de restos del proceso de cicatrización

A las 3 semanas de la aplicación, la recuperación es completa. A pesar de que clínicamente no hay indicios de infección del V.P.H., realizamos revisiones periódicas para comprobar el estado óptimo de la piel, pudiendo prever y anticiparnos a otra recidiva del proceso.

Eliminación  completa de la verruga plantar

Úlcera Plantar a nivel del Calcáneo y Amputación de 2º y 3º Dedos en Paciente Diabético

Esta semana exponemos el estudio retrospectivo de un caso clínico que ilustra los efectos de la diabetes mellitus en el pie y cómo desarrollamos un tratamiento podológico integral. Se trata de un paciente varón de 66 años con diabetes mellitus tipo 2 que acudió a consulta con el fin de controlar los efectos que ha ocasionado la enfermedad en sus pies.

El paciente padece diabetes mellitus tipo 2 de 10 años de evolución, pero no ha seguido tratamiento más que los 4 últimos años; esta falta de control metabólico ha ocasionado graves complicaciones, una acusada neuropatía diabética y enfermedad vascular periférica. Hace 3 meses fue intervenido quirúrgicamente realizando la amputación del 2º y 3º dedo del pie izquierdo y anteriormente ya se le había practicado otra cirugía sobre tejido blando para eliminar una úlcera que se produjo en la cara plantar del calcáneo. Podemos observar las cicatrices resultantes de ambos procesos.

Vista general dorsal del pie izquierdo

Vista general plantar del pie izquierdo

Para el tratamiento de la diabetes, el paciente toma Metformina 500 mg. (hidrocloruro de metformina) que pertenece al grupo de las biguanidas y Diamicron 30 mg (glicazida), otro antidiabético oral perteneciente al grupo de las sulfonilureas. La asociación de ambos fármacos ayuda a reducir los niveles de glucosa en sangre, aproximando las cifras del paciente a una situación de normalidad.

Por otra parte, el paciente toma Sinvastatina 10 mg como tratamiento para la aterosclerosis, reduciendo los niveles de colesterol en sangre. Adiro 100 mg. (ácido acetilsalicílico) como antiagregante plaquetario para prevenir la formación de trombos y reducir el riesgo de obstrucción de sus arterias; y Zyprexa 10 mg. (Olamzapina) como antipsicótico para el tratamiento de esquizofrenia.

Cicatriz de la amputación de 2º y 3º dedo

La piel de la cicatriz de la amputación a nivel dorsal se encuentra en buenas condiciones. A nivel plantar, la cicatriz presenta una hiperqueratosis.

Al realizar una radiografía dorsoplantar en carga, determinamos que la amputación consistió en la exéresis completa de 2º y 3º dedos; resección completa de la cabeza del 2º metatarsiano y parcial de la cabeza del 3º metatarsiano.

Se aprecia la forma adoptada por el tejido blando después de la cirugía de amputación y la coincidencia de la hiperqueratosis plantar con la presión que ejerce el fragmento capital del 3º metatarsiano.

Hiperqueratosis plantar en zona cicatricial

Radiografía dorsoplantar

En la cara plantar del calcáneo, el paciente  presenta una hiperqueratosis en la cicatriz de una intervención quirúrgica que se realizó en el cierre de una úlcera. Después de deslaminar la lesión, observamos que existe una úlcera bajo el grosor del tejido queratósico.

Deslaminamos hiperqueratosis a nivel calcáneo

Úlcera por presión 

Radiografía lateral

Tratamiento mediante fieltro de descarga de presión

Realizamos una radiografía lateral para determinar si existe alteración ósea y no observamos signos de osteomielitis.

Se trata de una úlcera neuroisquémica no complicada Wagner tipo 2, y planteamos un tratamiento de curas locales con fieltros de descarga de presión.

A los 15 días conseguimos el cierre de la herida.

Curación de la úlcera

Para evitar la recidiva de la lesión y mejorar el reparto de cargas sobre la superficie plantar del pie, proponemos un tratamiento ortopodológico basado en un soporte plantar por elementos confeccionado con materiales de baja densidad.

Pedigrafía

Tomamos una pedigrafía y diseñamos un soporte plantar en el que constan las siguientes piezas:

- Una talonera de alta densidad, con una fenestración central en el lugar donde se encontraba la úlcera. Dicha fenestración se rellena de un material de baja densidad para reducir la presión y evitar la recidiva del proceso.

- Una pieza de arco longitudinal interno, aumenta la superficie de contacto y por lo tanto; favorece un reparto más homogéneo de la presión.

- Una pieza amortiguadora anterior bajo las cabezas metatarsales, ya que hay alteraciones estructurales y funcionales en el patrón metatarsal del paciente y evitar complicaciones derivadas de la presión del fragmento capital del 3º metatarsiano en la cicatriz de la amputación.

Soporte plantar

Vista lateral del soporte plantar por elementos

Actualmente, el paciente no ha vuelto a manifestar soluciones de continuidad, sigue su tratamiento ortopodológico y acude a consulta a realizar quiropodias mensuales.

En ellas, hacemos hincapié en la importancia de la inspección diaria de sus pies, hidratación, selección adecuada de calzado, y en general, pautas de educación para la salud que eviten complicaciones derivadas de la diabetes mellitus.

Yatrogenias Quirúrgicas y Ortesis de Silicona

Estimados colegas, hoy inauguramos el blog Ars Podología, un lugar de encuentro que pretende ser fuente de conocimientos e intercambio de experiencias entre podólogos. Ars Medentis S.A.C. apuesta por una formación continuada de calidad con el fin de mejorar la atención asistencial en el ámbito de la podología. 

Los contenidos del blog estarán basados en casos clínicos, artículos y otras noticias de interés que esperamos sean de su agrado.

En la consulta de podología es muy habitual que acudan pacientes aquejados de alteraciones que se han producido después de que se les haya realizado una intervención quirúrgica en el pie. Una mala planificación, diseño o ejecución de la técnica quirúrgica puede resultar en otras alteraciones que debemos resolver; lo ilustraremos con dos casos clínicos.

1º CASO CLÍNICO

Alteración postquirúrgica en 2º dedo en martillo

La paciente acude a consulta porque presenta molestias e incomodidad en el pie derecho cuando va a calzarse y en la deambulación.

La paciente fue intervenida quirúrgicamente de 2º dedo en martillo. Podemos observar la cicatriz en el dorso de la 2ª articulación metatarso-falángica y 2º dedo. Movilizamos el dedo y notamos como carece de tono muscular, es un dedo flácido y que debido a la presión del hallux y del resto de dedos obligan a que el dedo se coloque en posición de flexión dorsal.

El inconveniente radica en que la paciente debe colocarse el 2º dedo manualmente antes de calzarse para evitar engancharlo con la media y, por otra parte, el roce del calzado en el dorso del dedo provoca dolor que dificulta una deambulación con normalidad.

Resección de la 2ª cabeza metatarsal

Realizamos una radiografía simple dorsoplantar en carga para evaluar la intervención quirúrgica a la que fue sometida la paciente. Observamos que la paciente fue intervenida en dos ocasiones:

En la primera ocasión se realizó una resección  de la 2ª cabeza metatarsal y base de la falange proximal de 2º dedo; así como artrodesis de falange media con la proximal; una técnica de destrucción de la 2ª articulación metatarso-falángica.

En una segunda intervención, se realizó cirugía de hallux valgus, osteotomía en cuello anatómico de 3º y 4º metatarsianos y artroplastia de la articulación interfalángica proximal de 3º y 4º dedos por técnicas mínimamente invasivas.

Ortesis de silicona elaborada

La falta de tono muscular y la flacidez de 2º dedo está provocada por la ausencia de la articulación metatarso-falángica del 2º radio.

Nuestro objetivo consiste en devolver al 2º dedo su lugar dentro del patrón digital y evitar que la presión del resto de los dedos lo obliguen a colocarse en posición de flexión dorsal.

Planteamos un tratamiento muy sencillo basado en la confección de una ortesis de silicona que mejore la alineación digital.

Vista dorsal de la ortesis de silicona

La ortesis de silicona es similar a una omega; es decir, realizamos los separadores interdigitales entre 1º/2º, 2º/3º y 3º/4º dedos como anclajes de la ortesis, ayudándonos a respetar el espacio correspondiente a cada dedo dentro de la fórmula digital.

La fronda dorsal en 2º dedo protege del roce con el calzado y junto a las frondas plantares bajo el hallux y el 3º dedo, conseguimos recolocar el 2º dedo en su posición anatómica, solucionando la alteración digital.

Pueden ver el vídeo de su elaboración en: http://youtu.be/FJ3sdQXhn6k

Vista plantar de la ortesis de silicona

Vista frontal de la ortesis de silicona

2º CASO CLÍNICO

Cara medial de 2º dedo al que se le realizó artroplastia S-Toe

En este caso, la paciente refiere dolor a la deambulación en la cara medial del segundo dedo. 

Hace 6 meses fue intervenida quirúrgicamente de hallux valgus y 2º y 3º dedos en martillo por técnicas de cirugía de mínima incisión (artroplastia S-Toe). 

En la exploración física no apreciamos alteraciones en la zona donde la paciente refiere dolor, no hay solución de continuidad, tampoco helomas, el dedo tiene un aspecto normal.

Escopia postquirúrgica

Realizamos una escopia para descartar otras alteraciones y observamos que existe una desviación de la falange proximal del 2º dedo con respecto a la falange media y distal. Esta desviación expone la zona más distal y medial de la falange proximal, haciendo que protuya y realizando el mismo efecto que realizaría una exostosis interdigital, traumatizando el tejido blando del 2º dedo cuando existe compresión latero-medial al calzarse y caminar.

Ortesis de silicona elaborada

La paciente no desea reintervenir el dedo afecto; así que se procede a elaborar una ortesis de silicona que minimice la presión que ejerce la parte más distal de la falange proximal sobre el tejido blando.

La ortesis de silicona es blanda y fina; consta de un separador interdigital de 1º y 2º dedo y una fronda dorsal y otra plantar para mejorar la adaptación de la ortesis al dedo de la paciente y evitar movimientos indeseados de la silicona.

Vista frontal del tratamiento con ortesis de silicona

Esta ortesis ha conseguido eliminar la sintomatología dolorosa que manifestaba la paciente y puede volver a caminar sin problemas.

Estos dos casos clínicos son claros ejemplos de que en ocasiones, problemas derivados de tratamientos quirúrgicos, pueden ser solucionados fácilmente mediante ortesis de silicona.

En la realización de tratamientos complejos, como es la cirugía del pie, no deben olvidarse otras terapias sencillas como las ortesis de silicona, ya que en más de una ocasión tendremos que recurrir a ellas.