Úlcera Plantar a nivel del Calcáneo y Amputación de 2º y 3º Dedos en Paciente Diabético

Esta semana exponemos el estudio retrospectivo de un caso clínico que ilustra los efectos de la diabetes mellitus en el pie y cómo desarrollamos un tratamiento podológico integral. Se trata de un paciente varón de 66 años con diabetes mellitus tipo 2 que acudió a consulta con el fin de controlar los efectos que ha ocasionado la enfermedad en sus pies.

El paciente padece diabetes mellitus tipo 2 de 10 años de evolución, pero no ha seguido tratamiento más que los 4 últimos años; esta falta de control metabólico ha ocasionado graves complicaciones, una acusada neuropatía diabética y enfermedad vascular periférica. Hace 3 meses fue intervenido quirúrgicamente realizando la amputación del 2º y 3º dedo del pie izquierdo y anteriormente ya se le había practicado otra cirugía sobre tejido blando para eliminar una úlcera que se produjo en la cara plantar del calcáneo. Podemos observar las cicatrices resultantes de ambos procesos.

Vista general dorsal del pie izquierdo

Vista general plantar del pie izquierdo

Para el tratamiento de la diabetes, el paciente toma Metformina 500 mg. (hidrocloruro de metformina) que pertenece al grupo de las biguanidas y Diamicron 30 mg (glicazida), otro antidiabético oral perteneciente al grupo de las sulfonilureas. La asociación de ambos fármacos ayuda a reducir los niveles de glucosa en sangre, aproximando las cifras del paciente a una situación de normalidad.

Por otra parte, el paciente toma Sinvastatina 10 mg como tratamiento para la aterosclerosis, reduciendo los niveles de colesterol en sangre. Adiro 100 mg. (ácido acetilsalicílico) como antiagregante plaquetario para prevenir la formación de trombos y reducir el riesgo de obstrucción de sus arterias; y Zyprexa 10 mg. (Olamzapina) como antipsicótico para el tratamiento de esquizofrenia.

Cicatriz de la amputación de 2º y 3º dedo

La piel de la cicatriz de la amputación a nivel dorsal se encuentra en buenas condiciones. A nivel plantar, la cicatriz presenta una hiperqueratosis.

Al realizar una radiografía dorsoplantar en carga, determinamos que la amputación consistió en la exéresis completa de 2º y 3º dedos; resección completa de la cabeza del 2º metatarsiano y parcial de la cabeza del 3º metatarsiano.

Se aprecia la forma adoptada por el tejido blando después de la cirugía de amputación y la coincidencia de la hiperqueratosis plantar con la presión que ejerce el fragmento capital del 3º metatarsiano.

Hiperqueratosis plantar en zona cicatricial

Radiografía dorsoplantar

En la cara plantar del calcáneo, el paciente  presenta una hiperqueratosis en la cicatriz de una intervención quirúrgica que se realizó en el cierre de una úlcera. Después de deslaminar la lesión, observamos que existe una úlcera bajo el grosor del tejido queratósico.

Deslaminamos hiperqueratosis a nivel calcáneo

Úlcera por presión 

Radiografía lateral

Tratamiento mediante fieltro de descarga de presión

Realizamos una radiografía lateral para determinar si existe alteración ósea y no observamos signos de osteomielitis.

Se trata de una úlcera neuroisquémica no complicada Wagner tipo 2, y planteamos un tratamiento de curas locales con fieltros de descarga de presión.

A los 15 días conseguimos el cierre de la herida.

Curación de la úlcera

Para evitar la recidiva de la lesión y mejorar el reparto de cargas sobre la superficie plantar del pie, proponemos un tratamiento ortopodológico basado en un soporte plantar por elementos confeccionado con materiales de baja densidad.

Pedigrafía

Tomamos una pedigrafía y diseñamos un soporte plantar en el que constan las siguientes piezas:

- Una talonera de alta densidad, con una fenestración central en el lugar donde se encontraba la úlcera. Dicha fenestración se rellena de un material de baja densidad para reducir la presión y evitar la recidiva del proceso.

- Una pieza de arco longitudinal interno, aumenta la superficie de contacto y por lo tanto; favorece un reparto más homogéneo de la presión.

- Una pieza amortiguadora anterior bajo las cabezas metatarsales, ya que hay alteraciones estructurales y funcionales en el patrón metatarsal del paciente y evitar complicaciones derivadas de la presión del fragmento capital del 3º metatarsiano en la cicatriz de la amputación.

Soporte plantar

Vista lateral del soporte plantar por elementos

Actualmente, el paciente no ha vuelto a manifestar soluciones de continuidad, sigue su tratamiento ortopodológico y acude a consulta a realizar quiropodias mensuales.

En ellas, hacemos hincapié en la importancia de la inspección diaria de sus pies, hidratación, selección adecuada de calzado, y en general, pautas de educación para la salud que eviten complicaciones derivadas de la diabetes mellitus.