Gangrena Localizada en Pie Diabético

Necrosis 3º Dedo

Esta semana vemos el caso de un paciente de 80 años que padece diabetes mellitus tipo 2, de 14 años de evolución.

Hasta hace aproximadamente 2 años, el paciente no ha seguido el tratamiento que le pautó su médico endocrino en el momento en el que fue diagnosticado como diabético de tipo 2. Y tampoco ha llevado un estilo de vida saludable, ningún control sobre la alimentación y ha continuado con su hábito tabáquico.

En las siguientes imágenes vamos a poder examinar las lesiones que provoca una hiperglucemia mantenida en el tiempo. En casos de falta de control metabólico, las complicaciones crónicas tales como la neuropatía y la macroangiopatía favorecen la formación de lesiones en los pies, de diversa consideración. En esta ocasión observamos lesiones Wagner tipo 4, es decir, gangrena localizada.

Afectación del Aparato Ungueal y Lado Lateral del 3º Dedo

En el pie derecho observamos necrosis parcial del tercer dedo, afectando al aparato ungueal y al lado lateral. Se adivina el comienzo de una lesión necrótica en la zona distal del hallux.

El origen de las lesiones es isquémico. El paciente padece una enfermedad vascular periférica crónica que disminuye el aporte sanguíneo a las extremidades. El aporte de oxígeno a las células es tan deficiente que provoca la muerte celular.

En el pie izquierdo, se observa una necrosis digital generalizada. En el servicio de angiología, el cirujano vascular ha determinado que no es un paciente candidato a la cirugía de revascularización, así que le propuso un tratamiento quirúrgico mediante una amputación infracondílea.

La amputación infracondílea preserva la articulación de la rodilla, lo que facilita la colocación de una prótesis y proporciona estabilidad para volver a restaurar la deambulación. El paciente ha declinado la opción quirúrgica por temor al procedimiento quirúrgico.

El desarrollo de circulación colateral permite que la isquemia tisular crónica no se manifieste clínicamente hasta que la obstrucción supera aproximadamente un 65% de la luz arterial, manifestándose como claudicación intermitente. El paciente se encuentra en un estadío clínico de Fontaine IV, en el que se produce un dolor muscular a la deambulación que cede con el reposo, presentando lesiones tróficas (ulceración y gangrena).

Necrosis Digital

Necrosis digital

Visualización de las Trabéculas de la Falange del Hallux

La piel es fina y brillante, con pérdida de vello y una coloración eritematosa hasta la zona del mediopié. Las lesiones desprenden un olor fétido intenso.

En la palpación de pulsos, evidenciamos ausencia de pulsos pedio y tibial posterior en ambos pies.

El índice tobillo-brazo es de 0.2, lo que nos da una idea de la gravedad del proceso isquémico que sufre el paciente.

Vista Plantar de la Necrosis Digital

Se aprecia afectación de la cara medial del hallux y de todo el apartato ungueal. En la vista frontal incluso, podemos visualizar las trabéculas que forman parte del tejido óseo de la falange distal del hallux.

En cuanto al segundo, tercer y cuarto dedos están completamente necrosados y al tacto, da la sensación de que con una ligera manipulación de los dedos, estos pueden desprenderse del resto del pie con facilidad.

El proceso isquémico también alcanza al quinto dedo, que comienza su necrosis en el lecho ungueal.

Desastre Quirúrgico

En ocasiones, nos encontramos con pacientes que tienen antecedentes de haber sido intervenidos quirúrgicamente de diversas patologías en los pies. Nuestra paciente de hoy, es una mujer de 67 años que ha sido intervenida reiteradamente del pie derecho. Hace aproximadamente 15 años fue intervenida de Hallux Valgus y Osteotomías de 2º, 3º y 4º metatarsianos por técnicas de cirugía abierta.

La paciente no sólo no mejoró, sino que por el contrario, comenzó a presentar alteraciones en el antepié que producían sintomatología dolorosa intensa que dificultaba una deambulación con normalidad. Detallamos los tratamientos quirúrgicos que le fueron realizados "intentando" solucionar dichas alteraciones:

1º Abordaje: Cirugía de H.A.V., Osteotomía elevadora en cuello quirúrgico de 4º MT y artroplastia de la articulación interfalángica proximal de 4º y 5º dedos.

2º Abordaje: Artroplastia de la articulación interfalángica proximal de 5º dedo con hemifalangectomía.

3º Abordaje: Osteotomía elevadora en cuello quirúrgico de 2º y 3º MT.

4º Abordaje: Exostosectomía distal de 3º dedo.

5º Abordaje: Osteotomía elevadora en cuello quirúrgico de 2º MT y Condilectomía dorsal de 1º MT.

6º Abordaje: Condilectomía dorsal de la falange proximal de 3º dedo.

Entre el 6º y el 7º abordaje, la paciente sufrió una Fractura por Estrés de 2º y 3º MT.

7º Abordaje: Recidiva H.A.V. (Se realizó Silver y Osteotomía en cuello quirúrgico de 1º MT) y Recidiva de la artroplastia de la articulación interfalángica proximal de 4º dedo.

Todas estas intervenciones fueron realizadas en un periodo de tiempo de 3 años. Les muestro el aspecto que tiene el pie después de todos los procedimientos quirúrgicos, momento en el que decide acudir a nuestra consulta para buscar una solución a sus múltiples alteraciones.

Radiografía Dorsoplantar

Vista Dorso-Plantar

A la exploración, podemos observar las cicatrices en el dorso del pie y una desalineación digital rígida severa. Existe una rigidez general en el antepié, no sólo de las articulaciones que impiden realizar una deambulación normal; si no que también existe una rigidez en las estructuras del tejido blando, debido a la fibrosis resultante de tantos procedimientos quirúrgicos. En la piel, tejido subcutáneo, musculatura y cápsulas articulares se ha desarrollado un exceso de tejido conectivo fibroso como consecuencia del proceso inflamatorio crónico que ha sufrido la paciente. Este es el motivo de que la paciente camine con un apoyo del pie "en bloque".

Al realizar una radiografía dorso-plantar, se objetiva la desaparición del espacio articular de la 1ª articulación metatarso-falángica, carece de movilidad, se trata de un hallux rigidus. También se aprecia una luxación de la articulación interfalángica proximal de 2º, 3º y 4º dedo que provoca una desalineación digital rígida.

Luxación de la 2ª y 4ª articulaciones metatarso-falángicas y se aprecian alteraciones de la morfología y calidad del tejido óseo a nivel metatarsal; como por ejemplo, la reparación de las fracturas por stress del 2º y 3º metatarsiano.

Desalineación Digital Rígida

A nivel plantar, observamos que el apoyo en el antepié se realiza principalmente a nivel de la 2ª y 3ª cabezas metatarsales y se aprecia una desaparición de la almohadilla grasa plantar. Esta es la zona , junto con 2º, 3º y 4º dedos en la que la paciente manifiesta un dolor exacerbado en bipedestación.

Vista Plantar

Nuestra recomendación, es realizar un tratamiento conservador basado en un soporte plantar a medida que ayude a un reparto de cargas más eficiente; el uso de ortesis de silicona blanda que ayude a acomodar la deformidad digital rígida y protegiéndolos de posibles traumatismos con el calzado y a la deambulación.

El cirujano debe tener un criterio propio, y debe ser riguroso a la hora de evaluar al paciente y plantear las distintas opciones de tratamiento. La indicación de una intervención requiere tener en cuenta el riesgo-beneficio quirúrgico para nuestro paciente valorado desde la experiencia o estudios previos, marcando unos resultados reales. 

Algunos autores asemejan la indicación quirúrgica a un traje a medida para el paciente y su enfermedad. Si existe un tratamiento menos cruento para la patología con resultado equivalente, debe elegirse aquel que con menos agresión se consigue el mismo resultado.

Para el cirujano experimentado, no es difícil indicar cirugías en patología comunes en su especialidad. La dificultad se presenta a la hora de decidir sobre pacientes complejos que se salen de los protocolo, estimar el riesgo quirúrgico sobre un procedimiento concreto o resolver casos de segunda opinión o que han sufrido tratamientos quirúrgicos previos.

Visión Frontal

Efecto Indeseado de los Parches de Ácido Salicílico

Aplicación de Ácido Salicílico en 5º Dedo

¡Estimados colegas! El paciente de hoy, es un niño de 5 años que acude a consulta con su mamá, presentando una úlcera en la zona dorso-lateral del 5º dedo del pie izquierdo.

La imagen es típica, una úlcera con los bordes totalmente macerados acompañado de inflamación y eritema del dedo e intenso dolor al tacto. Es el resultado de la aplicación de un parche de callicida (ácido salicílico).

Recordemos que el ácido salicílico es un ácido de intensidad moderada. Se utiliza como producto químico intermedio en la síntesis de aspirina y en las industrias de caucho y colorantes. Se trata de una sustancia química que actúa descomponiendo una proteína que forma parte de la piel, la queratina y además consigue que se desprendan las células de la piel donde se aplica.

En altas concentraciones realiza la función de queratolítico y en concentraciones bajas, puede utilizarse como bacteriostático. Su fórmula química es C7 - H6 - O3 .

El niño presentaba una ligera hiperqueratosis no dolorosa, que no tenía importancia a nivel clínico. Su madre consultó en una farmacia y le dijeron que probablemente era un "papiloma" y que le vendría muy bien que le aplicase un apósito callicida.

Úlcera Dorso-Lateral en 5º Dedo

Y el resultado es el que podemos apreciar en las imágenes, estas imprudencias son muy habituales. Pautamos curas diarias con povidona iodada y la aplicación de un apósito antiadherente. La madre se comunicó telefónicamente con nosotros 6 días más tarde para confirmar que la herida había cerrado y el dedo volvió a la normalidad.

Personalmente, creo que los apósitos con ácido salicílico no deberían ser comercializados, ni usados por el público en general. Los podólogos también utilizamos sustancias químicas queratolíticas en nuestros tratamientos, pero conocemos perfectamente sus efectos, su dosificación, su metodología de uso y en qué casos debemos aplicarlo. El desconocimiento o un mal asesoramiento, puede llevar a los pacientes a sufrir malas experiencias. Por lo tanto, en caso de duda sobre cualquier alteración a nivel del pie, lo pertinente es consultar al podólogo.

Celulitis Infecciosa en Segundo Dedo en Martillo

Deformidad Digital en Martillo en 2º Dedo

Estimados colegas, esta semana tratamos el caso de una mujer de 67 años que acude a consulta por presentar dolor en el segundo dedo del pie izquierdo. La paciente nos comenta que no es la primera vez que le ocurre.

Podemos observar que el segundo dedo se encuentra en posición de martillo rígido y el roce y la presión con el dorso del calzado ha provocado la aparición de un heloma con hematoma subqueratósico a nivel de la cabeza de la falange proximal.

Celulitis Infecciosa

 Si observamos de cerca, es muy llamativo el contraste de coloración que existe entre el segundo dedo eritematoso y la palidez del resto del pie. Se trata de un signo que nos indica que existe un proceso infeccioso, celulitis del segundo dedo.

La celulitis es un proceso infeccioso de la piel y tejido subcutáneo que cursa con inflamación, eritema, calor y dolor localizados. Este cuadro suele presentarse de forma aguda y requiere antibioterapia.

Limpiamos el heloma a punta de bisturí y pautamos curas diarias con povidona iodada en solución y antibioterapia oral (Amoxicilina 500 mg/8 horas). La paciente acudió a consulta a los 5 días y pudimos comprobar que el cuadro infeccioso había remitido por completo.

Curación del Proceso a los 5 Días

Observamos que el color eritematoso del segundo dedo ha desaparecido y se ha igualado al resto del pie. La sintomatología dolorosa y la inflamación han remitido.

Para evitar la recidiva del proceso, la paciente deberá seguir otro tratamiento que evite el roce o presión del dedo con el dorso del calzado.

Recomendamos realizar una ortesis protectora de silicona y usar un calzado que tenga una puntera amplia y de material blando que minimice el traumatismo con el dedo. En el caso de cuadros recidivantes en deformidades digitales de caracter rígido nos decantamos por realizar un tratamiento quirúrgico basado en una artroplastia de la articulación interfalángica proximal.

Granuloma Piógeno

Queridos colegas, hoy vamos a presentaros un caso clínico curioso. Estas imágenes corresponden a un paciente que acudió a consulta con una lesión bastante particular. Un paciente de 77 años que refería la aparición de un "trozo de carne" en la cara medial-plantar del hallux del pie izquierdo.

En la anamnesis, el paciente recuerda un traumatismo previo en la zona. La lesión apareció de forma súbita, aproximadamente en unas 48-72 horas, hasta estabilizarse. En el momento de las fotografías habían pasado 14 días. El paciente no refiere sintomatología dolorosa, pero el volumen que ha adquirido la lesión y su localización, provoca incomodidad a la deambulación, percibe una sensación como "si pisara una pelota de goma". 

Vista Lateral

Vista Oblícua

Granuloma Piógeno

Más de cerca, observamos que es una lesión protuyente que se manifiesta como un nódulo elevado de aspecto angiomatoso y de tendencia ulcerativa. Nuestra sospecha clínica es que se trata de un granuloma piógeno. El granuloma piógeno, también es llamado botriomicoma o granuloma teleangiectásico. En podología, los que más habitualmente observamos aparecen acompañando a casos de onicocriptosis.

El reconocimiento del granuloma piógeno (siempre a expensas de los resultados de anatomía patológica ya que clínicamente puede confundirse con otras entidades, tales como glomangioma, angioma tuberoso, melanoma, nevus de Spitz u otros granulomas de caracter infeccioso) se realiza por su aspecto claramente vascular y por la aparición brusca del mismo con antecedentes traumáticos. 

Lesión Pediculada

Frecuentemente, es una lesión pediculada, como es este caso, de forma redondeada, regular y en este caso, de 3 centímetros, aunque el tamaño puede ser variable.

Se observa un color eritematoso muy llamativo y de consistencia blanda. Su superficie es regular y al presionarlo es parcialmente deprimible. 

Al tratarse de una hiperplasia vascular, sangra con facilidad y tiene tendencia a ulcerarse. 

Maceración de la Zona Ocupada por el Granuloma Piógeno

Si elevamos el granuloma, vemos como se ha provocado la maceración de la cara medial-plantar de la zona más proximal del hallux.

Remitimos a este paciente al servicio de dermatología para ser valorado por un especialista. Los resultados de anatomía patológica confirmaron nuestro diagnóstico clínico.

El paciente fue intervenido, escindiendo el granuloma mediante electrobisturí consiguiendo la curación del proceso.

Osteomielitis Postquirúrgica en Hallux

Estimados compañeros, deseando que hayan pasado unas buenas fiestas navideñas, retomamos la publicación en el blog y esperamos que los nuevos casos clínicos les sean de utilidad.

Hoy, presentamos el caso clínico de una paciente de 71 años a la que se le había practicado una condilectomía plantar de la falange proximal y distal del hallux del pie derecho por técnica M.I.S.

Al parecer, esta técnica se le propuso a la paciente porque presentaba un hallux extensus interfalángico de caracter rígido con hipertrofia de la cara plantar de la cabeza de la falange proximal y de la base de la falange distal. Este proceso provocaba la aparición de una heloma en la cara plantar del hallux que producía sintomatología dolorosa, impidiendo una deambulación con normalidad.

Úlcera en la cara plantar del hallux

Aproximadamente a los 3 meses de la intervención quirúrgica, apareció una úlcera en la zona donde se realizó la cirugía. Se pautaron curas diarias de la úlcera, pero tras 2 meses de realizar descargas de presión, la úlcera no cicatrizaba.

La paciente comentaba que se alternaban días en que la úlcera mejoraba hasta casi desaparecer, pero que posteriormente, volvía a abrirse. Este proceso se repitió constantemente durante los dos meses, sin terminar de curar completamente.

En las imágenes, podemos observar que el hallux cursa con inflamación y eritema. La úlcera tiene un halo macerado y emite una ligera exudación de color transparente.

Vista lateral del hallux

Inflamación del hallux

Como antecedentes personales, destacamos que la paciente padece la enfermedad de Parkinson, un trastorno neurodegenerativo caracterizado por presentar temblor en reposo, hipertonía muscular, bradicinesia y pérdida de los reflejos posturales. La medicación actual va dirigida al tratamiento de dicha patología:

-Stalevo (Levodopa + Carbidopa). La falta del neurotransmisor Dopamina causa temblores, contracciones y lentitud en los movimientos; así que la aportación de levodopa, suple esta deficiencia al transformarse en Dopamina en el cerebro. La carbidopa, es un inhibidor de la decarboxilasa que asegura el aporte de levodopa, evitando que sea inutilizada antes de alcanzar el cerebro. Por lo tanto, el aporte de carbidopa permite administrar dosis menores de levodopa, provocando menos efectos secundarios como son las naúseas y los vómitos.

-Mirapexin (Pramipexol). Es un agonista dopaminérgico que estimula los receptores de la dopamina en el cerebro ayudando a controlar los movimientos corporales.

-Rivotril (Clonazepam). Es una benzodiazepina cuya propiedad anticonvulsivante ayuda a prevenir los temblores.

Exposición de tejido óseo

Tras desbridar la úlcera, observamos la exposición de tejido óseo al exterior, se objetiva osteomielitis. Este hecho, explica que las curas locales, aunque hayan sido bien diseñadas y ejecutadas no hayan conseguido el cierre de la úlcera. La paciente requiere de un tratamiento quirúrgico en el que se extirpe el tejido óseo infectado.

Radiografía dorsoplantar

Se realizó radiografía simple dorso-plantar observando alteraciones en la articulación interfalángica del hallux.

Escopia postquirúgica

La intervención quirúrgica realizada consistió en una artroplastia de la articulación interfalángica del hallux resecando todo el tejido óseo infectado.

El abordaje se realizó a nivel plantar, con una incisión en boca de pez para eliminar el tejido blando que formaba parte de la úlcera y de esta forma, conseguir el cierre primario de la herida. La sutura se realizó mediante puntos simples con seda de 3-0.

La resección de la falange proximal del hallux fue aproximadamente del 50%. Al extirpar una cantidad importante de la falange proximal, el hallux se acorta notablemente y pierde tono muscular; pueden apreciar la diferencia que existe en la longitud del hallux comparado con el 2º dedo, en las imágenes preoperatorias y postoperatorias.

Aspecto a las 3 semanas

Acortamiento del hallux

Aspecto a los 3 meses

El postoperatorio cursó con normalidad. La paciente tomó antibioterapia oral durante 3 semanas y se consiguió el cierre de la úlcera sin incidencias a destacar.

En la imagen de la izquierda, se puede observar el pliegue resultante de la incisión en boca de pez en el momento de extirpar el tejido blando que formaba parte de la úlcera.

Actualmente, la paciente lleva un tratamiento ortopodológico basado en un soporte plantar a medida que mejore su biomecánica y acude periódicamente a consulta para realizar quiropodias.

Artritis Reumatoide Y Antecedentes Quirúrgicos como Causa de Alteraciones Musculo-Esqueléticas en el Pie

Solución de continuidad en el dorso del 5º dedo

Esta semana tratamos el caso de una paciente de 85 años de edad que acude a consulta por presentar dolor bajo la cabeza del 2º metatarsiano y solución de continuidad en el dorso del 5º dedo del pie derecho.

La solución de continuidad en el dorso del 5º dedo es muy superficial y ese debe al roce con el calzado.
Así que, pautamos curas diarias con povidona iodada, cubriendo la zona con un apósito que proteja al dedo hasta la curación completa.

Úlcera bajo la cabeza del 2º metatarsiano

A nivel plantar, la paciente presenta una úlcera Wagner tipo I bajo la cabeza del 2º metatarsiano rodeada de hiperqueratosis.

Se observa una posición de engarramiento de todos los dedos y, disminución y atrofia de la almohadilla grasa plantar.

Las alteraciones musculo-esqueléticas en el pie, se deben a que la paciente sufre artritis reumatoide, osteoporosis severa y antecedentes quirúrgicos que explican su situación actual.

Como antecedentes quirúrgicos, la paciente fue intervenida hace 3 años realizándose:

2ª, 3ª y 4ª Luxación metatarso-falángica

- H.A.V. (Técnica Keller-Brandes).
- 2º y 4º dedos en posición de garra rígidos (Artroplastia de la articulación interfalángica proximal de 2º y 4º dedos).
- Exostosis distal en 2º dedo (Exostosectomía distal por técnica mínimamente invasiva).

Al realizar una radiografía dorsoplantar en carga, se objetiva la luxación de la 2ª, 3ª y 4ª articulación metatarso-falángicas.

El 2º metatarsiano es el más largo de la fórmula metatarsal y se encuentra en posición de flexión plantar, lo que hace que la zona bajo la 2ª cabeza metatarsal se convierta en un punto de máxima presión. Este hecho, explica la aparición de la úlcera a nivel plantar.



La medicación actual que toma la paciente hace hincapié sobre la artritis reumatoide y la osteoporosis severa que padece:

• Prednisona. Es un corticosteroide que actúa a nivel celular disminuyendo la producción de sustancias que producen inflamación o alergia. Por su acción antiinflamatoria e inmunosupresora, se utiliza en el tratamiento de la artritis reumatoide.

• Bonviva 150 mg. (Ácido Ibandrónico) pertenece a un grupo de medicamentos denominados bifosfonatos que actúan selectivamente sobre el tejido óseo, inhibiendo la actividad osteoclástica; está indicado en el tratamiento de osteoporosis posmenopaúsica, previniendo el riesgo de sufrir fracturas.

• Hidroferol sol. oral 0.1 mg/ml (Calcifediol), se usa en el tratamiento de situaciones de osteopenia como los problemas óseos derivados de los tratamientos prolongados con corticosteroides. Promueve la absorción de calcio y regula la mineralización ósea.

• Calodis 1000 mg/880 UI (Carbonato de calcio - Colecalciferol) como coadyuvante a la terapia específica en el tratamiento de osteoporosis.

• Ixia Plus (Olmesartán medoxomilo - Hidroclorotiazida) en el tratamiento de la HTA.
• Venoruton 1000 (Oxerutinas), en el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica.
• Zaldiar 37,5 mg/325 mg (Tramadol - Paracetamol) aliviando los dolores crónicos que padece la paciente.
• Azopt (Brinzolamida), un colirio para disminuir la presión intraocular.

El tratamiento de la úlcera plantar consistió en quiropodias y fieltros de descarga de presión, consiguiendo el cierre de la úlcera. Por otra parte, procedimos a la toma de moldes de escayola para elaborar un soporte plantar que evite la recidiva del proceso.

Infección con salida de pus en 2º ded

1 mes más tarde, la paciente vuelve a acudir a consulta porque presenta dolor en el 2º dedo.

Observamos que la uña del hallux se ha enclavado en el lateral del 2º dedo, produciendo una solución de continuidad, y se ha complicado con un proceso infeccioso.

Vista frontal de la infección de 2º dedo

Pautamos curas diarias de la herida y antibioterapia oral: Ciprofloxacino 500 mg/12 horas y Dalacin 300 mg/8 horas. La infección remitió hasta la curación completa después de 2 semanas de tratamiento.

EVOLUCIÓN DEL PROCESO

Aspecto a los 5 días de tratamiento

Aspecto a los 5 días de tratamiento

Aspecto a los 7 días de tratamiento

Aspecto a los 7 días de tratamiento

Aspecto a los 10 días de tratamiento

Curación completa a los 14 días de tratamiento

Curación completa a los 14 días de tratamiento

La recuperación fue completa. Recomendamos a la paciente que acuda a revisiones periódicas una vez al mes, ya que la habilidad y los recursos a la hora de realizar cuidados en domicilio son muy limitados.